ニセコバックカントリーガイド コヨーテ

コヨーテクラブ 入会申請書兼同意書 Coyoteclub membership applications

ガイド日 Date of tour
ツアー内容(山名)Name of tour
代表者名 Name of a representative

申込日:2018年12月17日



ご本人情報 Private informations
フリガナ First name
氏名 Last name
生年月日 Birthday 年 Year  月 Month  日 Day
住所 Address -
携帯番号 Cell phone
メールアドレス E-mail address
山岳保険(遭難対策費用付)Mountain rescue insurance 加入済 Insured  未加入 Uninsured
持病・体調不安等を具体的に教えてください。 Chronic illness
食物アレルギー(山中泊の場合)Food allegy
レンタカー・自車 Is there a car for you? 有 Yes  無 No
登山・トレッキング用 For summer season
登山経験・体力を具体的に教えてください。Please note specifically your experience,skill,physical strength.
必要なレンタルギア(個数と希望サイズお知らせください。)Rental gear (Qty,size)
ウィンターシーズン用 For winter season
滑走道具 Please note your gear (Normal ski/Mountain ski/ Snowboard/ Telemark )
滑走技術を具体的に教えてください。 Ability for Ski/Snowboard/Telemark
バックカントリー・パウダー経験・体力を具体的に教えてください。 Please note specifically your backcountry and powder ski experience, and skill. 
レンタルギア(希望サイズお知らせください。)Rental gear 雪崩ギア Avalanche gear
ビーコン Avalanche transceiver 
プローブ Plobe 
ショベル Shovel 
ザック Backpack 
上記4点セット Avalanche gear set 

BCギア Backcountry gear
スキー Mountain Skis  
ストック Poles 
シール Skins 
スノーシュー Snowshoes 

サイズ Size スキーレンタル必要な方のみ
身長 Height cm
体重 Body Weight kg
スキー解放値 DIN 
ソール長 Sole length mm
シールセンター幅 Skins center width mm
緊急連絡先(ケガ等が発生した場合の連絡先) Emergency contact details
フリガナ First name
氏名 Last name
続柄 Relationship
住所 Address -
電話番号 Phone

情報につきましては入山届・保険加入等のガイド準備に使います。ご記入いただいた内容を第3者に譲渡すことは一切ありません。

マウンテンガイド・コヨーテの主催するガイドツアー及びレッスンに参加するにあたり以下の事項を理解した上で入会します。

  1. 自然の中での活動であり予測不能の事態が発生する可能性があります。参加に当たってはこれら危険(自分または他人の行為による財産上、身体上の損害を含む)があることに同意の上、参加いたします。
  2. 貸し出された用具等を紛失損壊した場合は弁償していただく場合があります。
  3. 参加当日の体調などから、参加不適当な場合にはご参加をお断りさせていただく場合があります。
  4. 参加中、体調が悪くなった場合は早めにスタッフに伝えるようにいたします。
  5. 持病(特に心筋梗塞・狭心症など)のある方は、事前にスタッフに必ず伝えます。
携行してる薬があれば、必ずお知らします。


Please provide the above information

I agree to the following before participating in any tour and/or lesson provided by Mountain Guide Coyote.
  1. This activity will take place outside in Nature, and unforeseen situations and unpredictable events can occur. I understand and accept the possibility of danger, and of injury and/or damage or loss to my possessions, due to my own actions or those of others.
  2. If and when I damage or lose any equipment belonging to Mountain Guide Coyote, I agree to fully compensate Mountain Guide Coyote for any such damage or loss.
  3. Mountain Guide Coyote may, at it's own discretion, deny participation to anyone who, in the opinion of Mountain Guide Coyote, is not in a good enough physical condition on the day in question, to participate in the planned tour and/or lesson.
  4. I agree to immediately, and without fail, to inform Mountain Guide Coyote staff if, due to injury or any other cause, my condition deteriorates during the tour and/or lesson.